Fishbone (Ishikawa Diagram)
Kaoru Ishikawa phát triển 1960s khi tư vấn Mazda + Kawasaki Steel. Một trong Seven Tools of Quality của TQM Nhật Bản. Layer 2 root cause analysis cho Section 4 của bài BOL Mitek.
Cách đọc diagram
- “Đầu cá” (bên phải) = effect / problem statement
- “Xương sống” = main line ngang
- “Xương lớn” = categories of causes, 6M cho manufacturing / service
- “Xương nhỏ” = sub-causes drill xuống 2-3 cấp
6M categories
| Category | Hỏi gì | Mitek branch |
|---|---|---|
| Manpower (Người) | Skill, training, attitude, fatigue, ratio | Junior:senior ratio 15-20:1, senior promote chậm |
| Method (Phương pháp) | Process design, sequence, rules, SOPs | Không có self-check checklist, no triage |
| Machine (Máy) | Equipment, tools, software, calibration | SAPPHIRE license cap, CAD version conflict |
| Material (Vật liệu) | Input quality, variability, availability | Spec quality từ customer, handoff doc |
| Measurement (Đo lường) | KPI design, sensors, audit, data quality | Không có queue depth dashboard, throughput KPI missing |
| Mother Nature (Môi trường) | Time, location, regulation, external dependency | Time-zone GMT+7 vs GMT+10-11, overseas reviewer slow |
Mitek diagram
[Senior review queue dài 50+ drawings]
▲
Manpower ──┐ │ ┌── Method
ratio 15-20:1 │ no self-check
senior promotion slow │ no triage lane
│ no priority queue
│
Machine ───┘ │ └── Material
SAPPHIRE seat cap │ spec quality
CAD version conflict │ poor handoff doc
│
Measurement ─────────────────┴───────────── Mother Nature
no real-time dashboard time-zone gaps
throughput KPI missing overseas reviewer slow
Drill 2-3 nhánh sâu nhất (đề xuất chọn)
| Branch | Sub-cause level 1 | Sub-cause level 2 | Sub-cause level 3 |
|---|---|---|---|
| Manpower | Ratio 15-20:1 | Junior tuyển nhanh hơn senior promote | Senior cần 2-3 năm, không tuyển ngoài được |
| Method | Senior review từng drawing chi tiết | Junior không tự check trước | Không có self-check checklist standard ← root cause |
| Measurement | Không có queue depth dashboard | Không có throughput KPI | Manager không thấy được constraint shift |
Liên kết Fishbone với 5 Focusing Steps
- Manpower branch → Step 4 Elevate (build năng lực senior)
- Method branch → Step 2 Exploit (self-check checklist, triage)
- Measurement branch → Step 5 Repeat (visibility để biết khi Bottleneck dịch)
Three branches không độc lập, mỗi cái map sang một TOC step.
Kỹ thuật bổ trợ: 5 Whys
Phương pháp drill từ effect tới root cause bằng cách hỏi “Why?” lặp ~5 lần (Sakichi Toyoda → Taiichi Ohno → Toyota Production System).
Effect: Senior review queue dài 50 drawings
→ Why? Senior bị slow review.
→ Why slow? Phải review từng drawing chi tiết tay.
→ Why chi tiết tay? Junior không tự check trước.
→ Why không check trước? Không có self-check checklist standard.
→ Why không có checklist? Chưa ai owner để design + maintain.
← Root cause
Quan hệ với các quality tool khác
- Statistical Process Control (SPC): control chart, đo variation
- Process Chart: flowchart workflow
- Cost of Quality: prevention + appraisal + internal/external failure cost
- DMAIC: Six Sigma cycle (Define-Measure-Analyze-Improve-Control)
References cited
- Ishikawa 1985 What is Total Quality Control (xem references-q1 mục 3)
- Sokovic, Pavletic & Pipan 2010 (mục 12)
Liên quan
- khung-ly-thuyet · Bộ ba framework
- toc-framework · Layer 1 diagnostic lens
- pdca · Layer 3 implementation
- senior-review-bottleneck · Problem effect tại đầu cá
- Fishbone Diagram · Key Concept atom
- Ishikawa Diagram · Synonym atom
- Root Cause Analysis · Broader RCA technique
- Root Cause · Concept
- 5 Whys · Drill-down technique
- Seven Tools of Quality · Ishikawa’s 7-tool set
- CH03 - Quality and Performance · OM textbook chapter